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根本原因分析




根本原因分析




根本原因分析(Root Cause Analysis : RCA)は、直接原因の分析を踏まえて、更に根本原因(組織要因)を特定することである。その後,根本原因を踏まえて業務プロセスの改善を図る活動につなげ、類似の原因による不具合を未然に防ぐ狙いがある。
この手法は、根本原因の深堀に活用されるが、直接原因は分析済みであることが多い。原子力安全,医療安全の分野で積極的に活用されている。なお、分析する事案選定に明確なルールがある。
実施手順は、@出来事流れ図の作成、Aなぜなぜ分析の実施、B因果関係の整理、C対策の立案・実施 のように、明確に整備されている。
なお、出来事流れ図の作成においては、VTA(Variation Tree Analysis)が実施されることもある。
根本原因分析で整理された教訓を知識構造化して将来の業務で再利用すれば、未然防止活動を強化することもできる。そのためには、予め適切に直接原因の整理がなされて、その後のなぜなぜ分析に基づく教訓化すべき業務内容の整理が重要である。このような分析の質の確保のために、SSMや知識構造化アプローチを活用することができる。

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